Sinais E Sintomas De Choque Hipovolêmico

O que acontece quando o volume sanguíneo cai

Vou direto ao ponto porque isso não precisa de floreios. Choque hipovolêmico é quando o corpo perde sangue ou líquidos suficientes para o sistema cardiovascular não conseguir manter a perfusão dos órgãos. A fisiologia é simples, mas na prática ela é brutal e rápida. Os sinais iniciais são sutis. Taquicardia, pele fria e pegajosa, palidez, sede, ansiedade. Tudo isso aparece antes da pressão arterial cair. E esse é o erro que eu vejo todo dia: esperar a hipotensão chegar para começar a tratar. Quando a PA despenca, já se passou do ponto de não-retorno em muitos casos.

sinais e sintomas de choque hipovolêmico: o que observar na prática

A escala de classificação mais usada ainda é a da ATLS, dividindo em quatro classes baseado no volume perdido. Classe I: até 15% da volémia. O paciente pode não mostrar praticamente nada, apenas uma leve taquicardia. Classe II: 15 a 30%. Taquicardia mais marcada, ansiedade, pele fria, pulsação fina, diurese diminuída. Classe III: 30 a 40%. Hipotensão já aparece, confusão mental, taquipneia, pulso filiforme. Classe IV: acima de 40%. Colapso, pulso indetectável, parada iminente. O problema é que essa classificação funciona bem em adultos normais, mas falha completamente em idosos, quem usa betabloqueadores, ou crianças. Já vi um idoso de 78 anos com perda de 2 litros e frequência cardíaca de 78 batimentos porque estava em tratamento para hipertensão. A pressão estava baixa, a pele fria, os dedos marmóreos, mas o monitor não dava sinal de alerta. Sinais e sintomas de choque hipovolêmico nesse paciente estavam todos presentes exceto a taquicardia. Eu perdi tempo precioso achando que estava estável. O workaround foi simples: parar de olhar o monitor e olhar o paciente. Tempo de reenchimento capilar, nível de consciência, diurese horária, lactato sérico. O lactato naquele momento estava em 5,2 mmol/L. Confirmei o choque imediatamente e comecei a reposição volêmica sem delay.

Como montar a avaliação rapidamente

Não precisa de protocolo complexo. Olha para o paciente e verifica essas cinco coisas em ordem: Primeiro, consciência. Um paciente confuso ou agitadinho já é sinal de hipoperfusão cerebral, mesmo com pressão normal. Segundo, pele: palidez, tempo de enchimento capilar maior que 3 segundos, extremidades frias. Terceiro, pulsos: periféricos fracos ou ausentes, diferença entre central e periférico amplificada. Quarto, diurese: cateter vesical se tiver acesso, ou avaliar umetria nos fraldas em recém-nascidos. Quinto, lactato e base deficit se tiver laboratório disponível. Um detalhe importante que poucos mencionam: a frequência respiratória. Taquipneia é um dos primeiros sinais, muitas vezes antes da taquicardia evidente. Paciente respirando acima de 20-22 por minuto em contexto de perda sanguínea ou desidratação deve ser considerado choque até prova contrária.

Conduta imediata

Acesso venoso amplo, dois catéteres 14 ou 16 se possível. Soro fisiológico 0,9% ou cristalóide balanceado em bolus de 500 mL a 1 mL/kg em crianças, repetindo conforme resposta. Não adianta ficar calculando mililitros perfeitos antes de começar. O volume entra, a resposta é observada, e se não responder, transfusão. Hemoderivados entram quando a perda é maciça ou quando cristalóide em grandes volumes não sustenta a pressão. Proporção 1:1:1 de hemácias concentradas, plasma fresco congelado e plaquetas é o padrão atual para trauma com coagulopatia associada. Se não tiver hemoderivado disponível, cristalóide ainda é melhor que nada, mas entenda as limitações: diluição de fatores de coagulação, acidose hipercorômica, hipotermia. Um erro comum que eu vejo: infundir grandes volumes de soro salino normal. O cloreto excessivo causa acidose metabólica hiperclorêmica que piora a função miocárdica e a coagulação. Cristalóides balanceados como Ringer lactato ou acetato são preferíveis nessa situação, especialmente em reposições prolongadas.

Quando o choque não melhora com volume

Se o paciente não responde à reposição volêmica, pare e pense. Pode ser sangramento ativo que precisa de controle cirúrgico ou embolização, pode ser tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, ou lesão de vasos. Nenhum volume do mundo vai resolver se a torneira aberta estiver maior que o balde que enche. Em situações de sangramento ativo, transfusão hipotensiva é uma opção em alguns protocolos: manter pressão sistólica entre 80 e 90 mmHg até o controle cirúrgico. Isso evita diluir os fatores de coagulação e aumenta a pressão de perfusão de forma agressiva demais antes do sangramento ser contido. Não é para qualquer caso, mas em trauma hemorrágico pré-hospitalar e em centros com protocolo estabelecido tem evidência sólida de benefício.

Pontos cegos na avaliação

Uma coisa que aprendi na marra: o pulso radial pode estar presente mesmo em choque grave se o paciente for hipertensivo crônico. A pressão sistólica necessária para perfundir os membros pode ser significativamente mais alta. Nesses casos, depende-se muito mais de lactato, nível de consciência e sinais periféricos do que do monitor de pressão arterial. Medir pressão em paciente obeso ou com braço muito grosso também dá falsa sensação de segurança. Um manguito inadequado pode subestimar a hipertensão ou superestimar a hipotensão em vários pontos. Outro ponto: dor e hipovolemia se sobrepõem. Um paciente com fratura de fêmur vai ter dor intensa, taquicardia, sudorese. Pode ser difícil distinguir o quanto é choque do quanto é dor. O lactato ajuda a separar. Se estiver normal, a taquicardia provavelmente é de dor. Se elevado, há componente hipovolêmico real. Isso não é tudo, mas cobre o essencial. O resto vem com experiência clínica e revisão de casos. Se tiver dúvida em um paciente real, não brinque com o tempo. Trate como choque até ter certeza do contrário.